关于院行政总值班制度

    为确保医院在日常8小时工作外，节假日、特别是夜间医疗、行政、后勤等方面工作正常进行，发现问题得以及时处理,医院设立由院领导带班和职能处室干部值班的行政总值班制度。

    一、院总值班有关问题的规定

    1、院行政总值班是医院行政管理的重要任务之一， 值班人员在执行值班任务期间，是代表院长行使职权。为切实做好各方面的协调工作，保证医疗质量、方便患者就医，全院职工需密切配合，互相协作，共同完成值班任务。

    2、凡职能处室的干部，在职能处室工作6个月以上者，均应参加院总值班。

    3、凡参加院总值班的同志因公外出一个月以上不能值班者，应提前通知院办；因病一个月以上不能值班者须有职工保健室病情证明；凡妊娠7个月以上和分娩后一年之内可不参加院总值班。凡因临时性有事、有病不能值班者，原则上应由所在处室自行调配解决；有特殊情况不能值班者，本人提出书面申请，报院长批准。

    4、凡参加假日白班及每天夜总值班后，可补休1天；夜班者按规定补助夜餐费。凡夜间12时以后仍继续处理各种事务的，按半日加班处理。

    5、凡参加节日值班者，按规定领取加班费，不再给予补休。

    6、除院行政总值班人员外，保卫处、后勤管理中心同时安排有关值班人员。

    二、院总值班职责及要求:

    1、值班人员每天检查病房和急诊室重病人情况、病床使用、病房秩序、家属陪住及医务人员服务态度、仪表仪容，在岗情况等。

2、负责处理或协助有关科室联系会诊、转诊、组织抢救、处理医疗及各方面临时性的问题。如遇特殊情况和重大问题，应及时向带班领导请示报告，必要时向院长报告。

     3、18：00-次日8：00负责接听医院热线电话，并热情、仔细解答电话咨询问题。

    4、值班人员值班期间，要在值班室坚守岗位(电话63030055、8211、8217)，有事离开值班室时，需留一位值班人员在岗。

5、值班人员应按时交接班，不能无故缺勤。值班后第二天上午8时参加早交班会，汇报值班的主要情况。需继续办理的事宜由相关职能处室接办并由院办负责协调、督促。节假日值班必须逐班交接。

6、值班人员如有换班，需提前告知院办。

关于节日工作的有关规定

    为保证做好法定节假日的医疗、安全保卫工作，各部门、科室应做好下列工作:

    1、有关职能处室要按照院领导要求，在节前两周的院周会上向各科室提出节日期间工作要求和注意事项。

    2、各科主任、 护士长负责安排好本科室节日值班人员及其它有关工作，于节前一周将临床、医技、后勤、行政以及重大抢救值班名单送交医务部，汇总报请主管院长审查后送报市卫生局办公室。将值班表送交院领导、医务部、保卫处、院总值班、急诊室、电话总机备查，医务部保留各科原始值班名单备查。

    3、医务部、护理部应做好下列工作:

    (1)检查督促各临床、医技科室做好节日急救的各项准备工作，并组织有关科室进行急救摸拟演习。

    (2)检查督促有关科室做好节日备药、备血，仪器、设备、 氧气供应等工作。

    (3)做好节前病人的出院工作，留出必要的空床，以便节日期间收治危重病人。

    (4)了解住院病人动态和做好失去治疗信心、 悲观厌世病人的思想工作，以防万一，并要求各病房召开工休座谈会。

4、院领导率队进行节前安全大检查。保卫处负责检查全院各部门、科室节日期间防火、 防盗工作的安排及落实情况，针对检查发现的不安全因素，与有关科室一起研究，采取有效措施以消除隐患，安排好防火值班人员。

5、财务部门保证资金安全。

    6、后勤部门保证节日期间水、电、气暖、通讯、交通、环境美化、饮食及抢救用品供应。后勤管理中心或物业部门负责按国旗法规定做好升降旗工作。

7、医工部负责对全院供冷暖设备、物流系统、家属区电视天线等进行检修，保证节日期间供应。

8、基建处做好全院各项工程的安全、消防工作，安排好值班人员坚守岗位，消除隐患。

9、院部办公室负责公布节日作息及探视时间的通知。

    10、节前一天有关职能处室，在早交班会上汇报节日工作准备情况。 节后交班由总值班各班依次汇报节日期间工作情况。

关于医院行政会议制度

    一、院周会

1、每周一下午1:30，二楼报告厅召开。

2、参加人员: 院领导、全体中层干部[临床、医技科室正副主任（包括亚科）、党支部书记、科护士长，职能处室正副处长，各行政管理部门、工会、团委负责人及其他部门负责人]，由院长主持。

3、主要内容:

部署工作，传达文件，通报情况，沟通信息。具体事项如下：

（1） 院领导部署工作，传达上级有关文件和医院决定。

（2） 通报医、教、研、防、人事、财务、后勤等各方面管理运行情况；通报医院重大活动安排和各职能处室牵头开展的全院性工作事项。 

（3） 公布医院发展建设的各项措施，新制定的规章制度。

（4） 宣布干部任免决定。

（5） 定期（季度）进行医疗情况通报。

（6） 通报奖惩事项及处理决定。

（7） 临床医技科室介绍开展的新技术、新项目。

（8） 反馈医院综合及专项检查情况。

（9） 科室间沟通情况。

    4、会议的组织、记录及文档保存由院办负责。

    二、院办公会

1、院长办公会召开时间：一般每周召开一次（周五上午9点），特殊情况可随时组织召开。每季度定期召开一次安全保卫工作专题院长办公会。

2、院长办公会参加人员：院长、党委书记、副院长、副书记、工会主席、院长办公室主任、院长办公室档案员，与讨论议题有关的相关人员。

3、院长办公会由院长召集和主持。

4、需提交院长办公会讨论的问题，有关科室必须作好准备，认真填写议题内容，拟定解决措施和办法，并经过主管院长同意，在开会的两天前交院办公室，由院办公室主任汇集后送交院长确定议题。未列入议题的事项，会上不作讨论。

5、院长办公会研究处理的事项主要有：贯彻落实上级指示的具体措施；院党委提出的重要问题；医院长远发展规划，年度工作计划及重要工作的实施方案；医疗、教学、科研、行政、后勤等工作的重要改革措施及实施办法；机构设置调整和一般人员调配；医院分级管理工作的重大问题；医院基本建设的重大问题；医院经费的预决算和开支计划；医院公派出国的审批；1万元以上医疗设备的引进、5万元以上的计划外开支；对职工的奖惩、奖金分配方案；重大活动的接待安排；重大工作计划的执行情况和工作总结；安全保卫的重要问题；其他重要工作。

6、对会议决定的问题，须明确主办单位和协办单位。院长办公室协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把办理情况及时向院长汇报。

7、院长办公室档案员认真作好记录并妥善保管会议记录，形成会议纪要并存档。有关决定下发相关科室贯彻执行。

三、早会

    1、每天上午8时。

参加人员:院领导、院行政总值班人员、医务部、护理部、院办、后勤管理中心、保卫处、疾控处负责人。每周二、五为大交班，各职能处室负责人及干部参加。

    由院长或业务副院长主持。

    2、内容:

（1） 听取院行政总值班人员汇报值班期间的主要情况及发现的问题。

（2） 院领导对交班汇报的问题安排解决。

（3） 院领导布置有关临时性工作。

（4） 及时传达上级有关精神，通报院内有关情况。

关于院长行政查房制度

一、目的

    l、为进一步提高医疗质量，及时发现、解决科室工作中存在的问题，本着“高效、务实、解困"的目的，特制定本制度。

    2、院长查房时间：定为每季度组织1次。

    二、院长查房的准备

   (一)院办根据院长的指示，安排时间，通知被检科室，并指导被检科室按以下提纲准备汇报：

    1、本科床位分布情况。

    2、主要收治病种。

    3、工作人员结构。

4、各项医疗指标完成情况(列表说明)。对未完成的指标进行分析。

    5、病死率、治愈率、抢救成功率、I类伤口甲级愈合率等。

    6、住院难的问题结症在何处。

    7、科研方面目前进行着哪些工作，需要医院给予哪些支持。

    8、人才具体培养计划。

    9、自我评估：

    贵科处于全国、全市什么地位?依据是什么?

        贵科目前的主要不足是什么?

  10、今后的打算，阶段目标?

    11、对医务处提出的一些问题作相应的准备。

  12、贵科目前有哪些问题需要医院协调解决。

  (二)院办通知职能处室院长查房时间， 职能处室接到通知后要对被检查科室1年来的情况进行回顾，院长查房时帮助科室分析并提出意见和建议。

    三、院长查房需要参加的人员：

  1、院长

  2、职能处室有关领导： 

    院办、党办、人事处、医务部、护理部、科研办、经管办、教育处、后勤管理中心、病案科、感染管理科。

3、医务处工作人员

4、接受检查的科室核心组成员及科室相关人员(包括实习生、进修生)

四、院长查房的程序

(一)观摩主任查房：准备1例典型病人进行查房。

要求：1、准备完善

          2、住院医师报告病历：熟练、与主任有交流

          3、查房能提出目前国内外的新进展

(二)主任汇报科室工作

(三)根据被检查科室1年来的情况，各职能部门向其提出针对性意见及建议

(四)院长对主任查房、科室工作进行点评，并切实解决科室中提出的问题。

(五)职能处室对院长查房质量进行点评

五、院长查房要求各职能处室提出的评价标准

(一)医务处

l、对主任查房情况进行点评

2、主要医疗指标的完成情况及初步分析：

周转次数、使用率、平均住院日、

3、既往病历检查的汇总情况、运行中病历的检查情况

4、检查科室的几个本及记录情况

(1)疑难、危重病人讨论本

(2)死亡讨论本

(3)主任查房本

(4)差错事故本

(5)术前讨论本

(6)科室质量管理小组记录本

5、评价科室三级查房情况

6、科室医疗纠纷的情况概括

临床科室综合质量检查考核表          日期       科室

临床科室医疗质量综合检查细则

临床科室医疗质量综合检查细则

(二)人事处

    1、科室人员现状是否符合下达编制的要求

    2、各类专业人员的结构比例状况是否合理

    3、检查全科人员的考勤记录，抽查排班情况

4、检查科室对医院人事制度和政策方面的执行情况，如休假规    定、聘用合同、奖惩制度、工作时间等内容。

(三)经管办

    1、科室近期内经济指标运行比较情况

    2、科室“总量控制，结构调整”执行情况

    3、结合医疗质量的要求，可增加的效益增长点及节支的一些方面。

    4、执行物价方面的情况及物价投诉率。

(四)科研办

院长查房“科室科研内容”评估量化表

(五)教育处

(六)护理部

护理质量检查评估表

科室      日期      检查者

(七)院办

1、反馈半年来被查科室的病人表扬数、投诉数

    2、 检查当天发放20张病人满意度调查表，从8个方面反映病人意见。当时归纳，及时反映。

(八)感染管理

消毒隔离检查表

检查日期：

自本制度执行之日起原制度终止，自2007年7月1日起实行。

首都医科大学附属北京友谊医院院办公室

2007年7月

关于中层管理干部请假规定

全院中层干部，承担着重要工作任务，为确保医院各项工作顺利进行，制订如下请假规定：

一、中层正职干部不在院内工作超过一天（含一天），不论任何事由均需办理请假手续（包括休假、外出开会、探亲、出国等按规定办理有关手续的同时办理本手续）。从院办公网下载“科主任外出申请表”，科主任外出申请提前3个工作日送至院办，本人填写，可由他人代送。院办接到请假条应及时送交主管院长、院长审批，并将结果告知本人。

二、中层副职请假由正职批准。

三、科室正副职领导原则上不能同时请假外出。

四、中层干部不在医院期间需24小时开手机。

关于院内行文的规定

一、 医院各科室给院领导的请示、报告一律送交院办，请示问题坚持“一文一事”制度，避免“一文数事”和在“报告”中夹带请示事项。

二、 科室向医院送交请示、工作报告、计划总结、实施方案等公文，均送至院办。

三、 院办文书人员按收文程序进行登记、交主任提出拟办意见，再送交分管院领导阅批。

四、 院办按领导批示意见转交相关工作主管处室办理。

五、 院办对承办处室办理情况进行督促检查。

六、 请示事项，在院领导批示后给予回复；特殊紧急事项随时办理。

七、 报告具体要求：行文应使用A4纸，以上下留出天地，不要超过装订线，打印清楚规范，字迹工整，用国家统一的简化字。标明行文时间，落款处请用钢笔或炭素笔签字。

关于公文处理的规定

    为使我院行政公文处理工作规范化、制度化、科学化，提高公文处理工作的效率和质量,特制定本规定。

    一、医院公文处理工作执行《国家行政机关公文处理办法》。

    二、医院办公室是公文处理的管理部门，负责统一收发、分办、传递、立卷、归档等。并指导各处(科)室的公文处理工作。院办公室主任主管此项工作，并指定公文专办员负责具体工作。

    三、公文专办员应认真办理收文和发文各程序中每一项工作。公文处理必须做到及时、准确、安全。

    四、公文办理完毕，应在一定时间内追踪其办文效果，如请示应询问有关批复。及时将公文定稿，正本和有关材料整理立卷，待来年一并移交档案室存档。

关于医院行文处理的规定

    一、使用行文的权限和规则

    1、我院向市卫生局、市科委、市委、市政府等行文，均应以医院或党委名义归口由院长办公室、党委办公室向上行文。

2、院内各科室和医疗科研科室不能直接向卫生局、市科委行文，凡因工作需要行文事项，应以医院名义按行文规则办理。

二、公文格式及文件字号要求

    1、各职能处室在起草公文和行文过程中，应严格执行国家行政机关公文处理办法的规定。

    2、严格执行公文发放、登记和行文字号的规定，医院各类行文都必须在院长办公室登记、审核，并执行行文审批签发手续。

    3、行文编号为：代字、年度、序号。

    4、医院各类文号规范如下:

(1) 上行文

    医院行政文件    友医政发[WWWW]WW号

    医院政工文件    友医党发[WWWW]WW号

    (2)平行文(指无隶属关系的单位)

    医院            友医函[WWWW]WW号

    三、公文要求

    1、起草公文必须按文种规定和格式。

    2、各职能处室主管事项的公文应由其处室起草，起草后的上行公文应由院办公室或党委办公室主任审核,填写发文稿纸，经院长、党委书记签发后，由院办或党办打印，定稿由院办或党办盖章，通讯员送出（签收），并分别按系统存放在院办公室或党委办公室归档。

    3、执行文件收发编号登记制度。

    4、公文起草、打印必须使用标准公函纸，字体工整。

    5、重要党政文件按国家规定，标明密级，另行办理。

关于保密工作制度

一、根据《中华人民共和国保守国家秘密法》和《中华人民共和国保守国家秘密法实施办法》，结合医院实际情况，制定本制度。

二、医院保密范围

    密级文件；正部级以上领导干部保健资料；甲类传染病疫情；统计部门统计的引产数；用于肾移植的肾来源；重大突发性公共卫生事件以及关系到国家安全和利益的其它事项。

三、组织机构：

成立医院保密工作委员会。党委领导任主任，成员由党委办公室、院部办公室、纪检监察办公室、医务部、人事处、科研办、保卫处、计算机室等部门负责人组成，设医院保密工作秘书一名，负责全院日常保密工作的落实。全院各涉密单位设保密员一名。

四、保密工作的总体要求：

加强保密工作宣传，解决“不知、不懂、不会”问题，提高全体职工的保密观念，增强防范意识；加强对保密人员的培训，提高保密人员素质，切实掌握保密知识和技能，增强防范窃密泄密的实际能力；加强制度建设，为保密工作提供制度保障；落实保密工作责任制和责任追究制度。

五、保密守则：

（一）不该说的秘密，绝对不说；
        （二）不该问的秘密，绝对不问；
        （三）不该看的秘密，绝对不看；
        （四）不该记录的秘密，绝对不记；
        （五）不在非保密本上记录秘密；
        （六）不在私人通信中涉及秘密；
        （七）不在公共场所谈论秘密；
        （八）不随便存放秘密文件、资料；
        （九）不在非保密信息系统传递秘密文件；
        （十）不携带秘密材料外出参观、游览。

六、保密规定：

（一）文件保密制度：

1、接收文件
    （1）、密级文件由单位保密员接收、及时登记。经单位负责人签署意见后，由保密员送相关领导阅读。
    （2）、凡是秘密以上的文件，必须在当天内阅读，下班前交回文件保管处，以确保文件的安全。保密员应主动做好密级文件的送达和回收。

（3）、认真做好文件的防盗、防失、防窃、防虫、防潮等防护工作。密级文件应放在档案室的专用保密柜中。
   （4）、做好密级文件的立卷归档工作。有关部门或个人需查阅时，需经相关领导同意，才能准予查阅。
    （5）、按北京市卫生局的要求定期清退秘密文件。
    2、文件打印
    （1）、密级文件不准复制，当工作需要必须复制时，应向上级保密部门申请，同意后方可复制。保管和阅读复制文件和原文要求相同。
    （2）、秘密文件应按规定标明密级。打印错的秘密材料要及时用碎纸机碎掉。印制秘密文件过程中所形成的蜡纸、衬纸、清样、废页、废件等应及时销毁，不得任意存放。
   （3）、复制或打印密级文件时，无关人员一律不得进入工作现场。
   （4）、从事复制或打印密级文件的人员，应严格保守国家秘密，不得将有关秘密的内容向外泄漏。
    3、发出文件
   （1）、发放或上报密级文件由保密员专人负责。

   （2）、秘级文件发放或上报时不能与普通文件混装在一个信件袋内，同一信件袋内装不同内容、不同文号的密级文件时，必须在信件袋上标明。
   （3）、秘级文件发放或上报时，接收单位必须签收。

（二）医疗保密制度：

1、 对涉及医疗保密工作的人员定期进行保密教育。对涉密单位的工作定期进行检查。

2、 在器官移植工作中，对器官来源保密。相关文字材料按密级文件要求处理。

3、 对妇产科引产数量保密。相关文字材料按密级文件要求处理。

4、 对甲类传染病使用专网直报。不得私自发布、传播相关信息。

（三）干部保健保密制度：

1、加强对从事干部保健特别是从事正部级以上干部保健工作人员的保密教育，增强保密意识，提高防范能力。

2、凡涉及正部级以上干部医疗保健工作的资料必须专人保管，要求和密级文件保管相同。

3、正部级以上领导保健情况上报时，应严格按照程序执行。记载相关资料的计算机、上传相关资料的传真机等必须专用，不能混用或它用。

（四）信息保密制度：

1、按照“谁主管谁负责、谁运行谁负责”的原则，负责计算机信息系统的安全和保密管理。

2、抓好涉密电子文档的保密管理，严禁将涉密计算机与互联网和其他公共信息网络连接，严禁在非涉密计算机与互联网上存储、处理秘密信息，严禁涉密移动存储介质在涉密计算机和非涉密计算机及互联网上交叉使用。

3、淘汰、报废处理过涉密文件资料的计算机、移动存储介质和传真机、复印机等涉密载体，须通过技术手段进行处理，确保有关内容和数据不可恢复。不得将未经过技术处理的涉密计算机等转为非涉密环境使用或进行公益捐赠，或将废旧涉密计算机出售流入市场。

七、保密工作责任制和责任追究

1、医院保密工作委员会主任负责全院的保密工作，是医院保密工作的第一责任人，各涉密单位的主任是本单位保密工作的第一责任人，各单位保密员是保密工作的直接责任人。

2、保密工作实行领导责任制。 “谁主管、谁负责”，发生泄密、失密等事件，实行责任追究。

3、发生失泄密事件，对医院造成损失的，按医院相关规定进行处罚，对国家造成危害的，按《保密法》及参照《国家公务员暂行条例》规定处理，并追究相应法律责任。

关于中共中央、北京市委文件阅读和管理的实施细则

一、 遵照中共中央办公厅中办发[2004]37号关于《中央文件发布、阅读和管理工作暂行规定》的文件精神，制定本实施细则。

二、 高度重视中共中央、北京市委文件管理工作，院办主任和党办主任同是文件管理工作的第一责任人，应认真履行职责，及时研究解决文件管理工作中存在的问题，确保文件阅读规范、管理严格。设机要秘书1人，定期接受业务培训，提高文件办理的质量和水平，具体工作由院办的一名党员干部专门负责。

三、 文件的签收与阅读传达

1、 文件交接和签收要严格履行手续，文件由专管人员签收后，交党委主要领导同志阅读并批示阅读传达范围，由院办文件专管人员负责传阅。传阅时间为每人1天，特殊情况可以延长至2天。传阅完毕后，由文件专管人员归档保管。

2、 文件的阅读传达严格按照文件发布级别、有关规定和党委主要领导的批示进行，任何处室和个人不得擅自扩大或缩小阅读传达范围。文件传达要在符合保密要求的会议室集中进行。

3、 离退休干部按离退休前的职级阅读相应的中央文件，符合文件阅读范围的离退休干部由院办和离退休办公室负责协调安排，在离退休活动站阅文室阅读文件。

四、 文件的保管与销毁

1、 文件实行专人专柜保管。

2、 绝密级中共中央、北京市委文件不得复制、汇编。

3、 标有密级的中共中央、北京市委文件按年度进行清退和销毁，有关情况须向上级主管部门书面报告。销毁文件须严格履行审批登记手续，由机要秘书部门二人以上到保密管理部门指定的单位监督销毁，确保文件不丢失、不漏销。

4、 任何个人不得私自销毁、留存中央文件，未经批准不得擅自携带外出。

5、 存储中共中央、北京市委文件的磁盘、光盘等介质按所存文件的最高密级管理。未经中央办公厅批准，任何处室和个人不得将文件在计算机系统中存储、传输。有关电子公文管理办法将参照中共中央办公厅的相关规定另行制定。

五、本制度自2005年4月1日起施行。

关于卫生政务信息报送制度

为做好卫生政务信息报送工作，保证信息渠道畅通和信息内容准确，制定如下制度：

一、 各职能处室、各相关部门，须明确一位负责人负责此项工作。

二、 报送事项：医疗、教学、科研、预防、管理、后勤管理中心等各项工作中的重大事项、重要活动和有影响的事件等。

三、 报送时间：每周一次，周一报前一周事项；具有时效性事项及时报（需部门负责人审核）。

四、 撰写要求：一事一报，要求具备信息的五要素：

时间：反映信息主体发生的具体时间；

空间：反映信息主体发生的地点或范围；

主体：信息中涉及到的参加者（个人或群体）；

事件：信息中所要反映的问题（与主体的关系、事件的背景、事件的简要发展过程等）

结果：信息所反映的事件的阶段性状态或终结状态。

五、 报送方式：通过电子邮件方式，发送到医院办公网院办信箱。

六、 院办负责定时收集信息，及时报送院领导参考，重要信息进行编辑、汇总刊发在院刊《友谊通讯》上，同时经院长审阅同意，将具有影响力的信息以电子邮件形式及时报送市卫生局办公室《卫生信息》。

关于编写医院《大事记》规定

一、大事范围

1.党委和医院的行政命令、指示、计划、决议、措施、会议及科以上干部的任免和调动。